Załącznik do wniosku o płatność dotacji

………………., dnia ……..………
Dane Wykonawcy:

…………..……………………….

……………………………………

……………………………………
(imię i nazwisko lub nazwa Wykonawcy
oraz adres)

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY

Ja, niżej podpisany oświadczam, że:

roboty związane z montażem źródła ciepła w postaci: …………………………..

………………………………………………………..…………………….……..

…………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………

wykonane w lokalu mieszkalnym zlokalizowanym w miejscowości ................................................... nr działki …………………………………...….. ulica, numer domu ............................................................................................... zostały wykonane zgodnie z wszelkimi normami prawnymi i technicznymi obowiązującymi w budownictwie oraz przy dochowaniu należytej staranności i według najlepszej profesjonalnej wiedzy fachowej, w sposób gwarantujący prawidłową pracę urządzenia.

     .......................................................................
         (czytelny podpis i pieczątka Wykonawcy)