Załącznik do wniosku o płatność dotacji

………………., dnia ……..………
Dane Dotowanego:

…………..……………………….
   (imię i nazwisko /nazwa)/)

……………………………………

……………………………………
      (adres zamieszkania)

Wójt Gminy Borzytuchom
ul. Zwycięstwa 56
77 – 141 Borzytuchom

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że dokonałem wyboru wykonawcy/sprzedawcy* z zachowaniem zasad, o których mowa w § 4 ust. 7 umowy dotacji nr …………………… z dnia …………………………………… roku tj. zgodnie z zasadami uczciwej konkurencji, jawności i przejrzystości oraz zasadą celowego, racjonalnego i oszczędnego wydatkowania środków.

     ........................................................
         (czytelny podpis Dotowanego)

* - niepotrzebne skreśl